TMO silolarındaki patlamanın bilirkişi raporu: Kontroller yapıldı ancak uygunsuzluklar giderilmedi
Kocaeli'de Toprak Mahsulleri Ofisi (TMO) silolarında 2 kişinin hayatını kaybettiği, 10 kişinin de yaralandığı patlamaya ilişkin hazırlanan bilirkişi raporunda detaylar ortaya çıktı. Bilirkişi, toz nedenli patlama olmaması için yapılması gerekenlerin işletme yetkililerince yerine getirilmediğini raporunda not düştü. 2023 yılında topraklama tesisatı kontrollerinin yetkili kuruluşa yaptırıldığı ancak uygunsuzluklar olduğu ve giderilmediği, elektrik tesisatı kontrollerinin ise yaptırılmadığı görüldüğü raporda yer aldı.
Derince ilçesinde geçen yıl ağustos ayında TMO silolarında patlama meydana geldi. Patlamada 2 kişi hayatını kaybetti, 10 kişi yaralandı. Patlamanın ardından bilirkişi heyetinin hazırladığı rapor tamamlandı. Öte yandan 2021 yılında TMO tarafından hazırlatılan, eksikliklerin ve uyarıların yer aldığı 'Patlamadan Korunma Dokümanı'na da ulaşıldı. Bilirkişi tarafından ilgili dokümanın incelenmesi ve olayla ilgili yapılan değerlendirmenin ardından hem TMO yetkilileri hem de taşeron firma yetkilileri 'asli kusurlu' bulundu. Makine mühendisi, fizikçi, ziraat mühendisi, kimya mühendisi, inşaat mühendisi, yangın uzmanı ve iş güvenlik uzmanından oluşan bilirkişi heyetinin raporunda, TMO tarafından patlamadan 2 yıl önce, 2021 yılı Ağustos ayında hazırlatılan, 10 başlıktan oluşan 'Patlamadan Korunma Dokümanı'ndaki tespitler, uyarılar ve önerilere dikkat çekildi.
GEREKLİLİKLER YERİNE GETİRİLMEDİ
Toz nedenli patlama olmaması için uygunsuzluklar ve yapılması gerekenlerin dokümanda belirlendiğini tespit eden bilirkişi heyeti, patlama sonrası sahada yaptığı inceleme de rapora yansıdı. Heyet, raporunda belirtilen gerekliliklerin işletme yetkililerince yerine getirmediğini tespit etti. Yatay taşıyıcılar içinde ve çevresindeki mevcut durumun da yer aldığı dokümanda, çalışma olmayan durumda bile yatay taşıyıcı hatları üzerinde ve çevresinde yoğun toz birikimi olduğu, yatay taşıyıcı dolum ve boşaltım noktalarında bazı bölümlerde toz kaçakları olduğu belirtilirken, bilirkişi, toz nedenli patlama olmaması için yapılması gerekenlerin işletme yetkililerince yerine getirilmediğini raporunda not düştü.
'KONTROLLER YAPILDI AMA UYGUNSUZLUKLAR GİDERİLMEDİ'
Yönetmelik gereği yılda 1 kez elektrik tesisatı ve topraklama tesisatı periyodik kontrollerinin yaptırılması gerektiğini belirten bilirkişi, raporunda, 2023 yılında topraklama tesisatı kontrollerinin yetkili kuruluşa yaptırıldığı ancak uygunsuzluklar olduğu ve giderilmediği, elektrik tesisatı kontrollerinin ise yaptırılmadığı görüldüğü notunu düştü. 2021 yılında hazırlanan dokümanda, yükleme-boşaltma borularına, filtrelere dikkat çekilirken; toz patlamasının en sık yaşandığı ekipmanlardan biri olan jet filtrelere için de ayrı uyarılar yapıldı. Bilirkişi, filtre sistemlerinde dokümanda belirtilen iyileştirmelerin gerçekleştirilmediği, toz kaçaklarını engelleyici önlemlerin alınmadığı, toz toplama sisteminin kapasiteye uygun olarak yeniden belirlenerek gerekli tadilatların yapılmadığı gibi tespitlerde bulundu.
'YOĞUNLUK NEDENİYLE YAPILMADI'
Raporda, bakım planı ile ilgili dikkat çeken ifadelere de yer verildi. Olay sonrasında yetkililerce verilen ifadelerde, normal şartlarda her yılın 5'inci ayından sonra bakım planının yapıldığı ve tüm mekanik elektronik aksamın elden geçirildiği belirtilirken, 5'inci ayda yoğunluk olması nedeniyle gözden geçirme işleminin başlatılmadığı aktarıldı. Limana gelen ilk gemiden önce bakım personelinin hububat alımı yapmak için kırsala görevlendirilmesi sebebiyle bakım planının ertelendiği ifadelere yansıdı.
ALÜMİNYUM FOSFİT ŞÜPHESİ İNCELENDİ
Bilirkişi raporunda patlamayla ilgili tespitlere de yer verildi. Bilirkişi, depolardan boşaltılmış hububatta herhangi bir esmerleşme, kızışma, çimlenme, yüksek nem gibi emarelere rastlanmadığını, ürünün evrakta belirtildiği üzere taşıma aracı olarak kullanılan gemide, buğdayın genellikle tarım ürünlerinin ithalat ve ihracatında zirai karantina ve depo zararlılarının kontrolü için kullanılan alüminyum fosfit etken maddeli ilacın kullanıldığı tespit edildiği belirtildi. Gemide ilaçlama süreci sonrası zirai karantina kontrolleri başlamadan önce havalandırma yapıldığı ve bir cihazla tekrar alüminyum fosfit yoğunluk test ve kontrolü yapıldığı, ölçüm sonuçlarının ise '0 ppm' olarak sonuçlandığı ve bu kontrollerin belgelendirilerek ithalat evrakına eklendiği vurgulandı.
'SU İLE TEMASINDA DAHA BÜYÜK YANGINLARA SEBEP OLABİLİR'
Patlamadan önce küçük çaplı bir yangının itfaiye tarafından söndürüldüğünün de yer aldığı raporda, "Söz konusu ilaç yüksek buharlaşma basıncına sahip olduğundan bu 18 günlük süreç içerisinde üründe bu maddenin kalmış olma ihtimali neredeyse yoktur" ifadeleri bilirkişi raporunda yer aldı. Söz konusu ilacın ve kalıntılarının su ile temasında yeni parlama ve daha büyük yangınlara sebep olabileceğinin yer aldığı raporda, olay anında itfaiyenin su kullanması sonrasında böyle bir olayın meydana gelmediğini, ilacın karakteristik olan sarımsak kokusu yaymadığı ve takip edilen günlerde yağışa maruz kaldıkları halde bu tür bir yangın oluşmadığından ortamda fiziki olarak alüminyum fosfit bulunmadığı, patlamanın alüminyum fosfitten kaynaklı olmadığı kanaati oluştuğu raporda belirtildi. Binaların tasarım ve imal aşamalarını da değerlendiren bilirkişi heyeti, patlamaya sebep verebilecek bir ihmalin olmadığı kanaatine ulaştı.
ÖNCE TOZ BULUTU ARDINDAN ALEV TOPU
Bir diğer yandan olayla ilgili alınan ifadeler de ortaya çıktı. TMO'da temizlik personeli olarak çalışan İ.Y. de bilgi sahibi olarak verdiği ifadede, olaydan önceki cuma günü makinenin ısınmasından dolayı yangın meydana geldiğini, yapılan çalışmalarda yangının sebebinin denizden gelen bandın çelik konstrüksiyon kısmında bulunan büyük silindirin ucundaki büyük makaraya bağlı bilyenin dağılması sebebiyle olduğunun tespit edildiğini belirtti. Değişimin yapıldığını belirten İ.Y. yangının sebebi ve değişimin yapıldığını görmediğini, sadece duyduğunu ifade etti. Olay anında TIR'ların yükleme yapıldığı alanda olduğunu belirten İ.Y., çelik konstrüksiyonun 5'inci katında bir toz bulutu ve ardından da bir alev topu olduğunu, sonrasında ise bu alev topunun hızlı bir şekilde aşağıya doğru indiğini ve aniden bir patlama meydana geldiğini söyledi.
'ONARIM İŞLEMLERİ ESNASINDA KAYNAK YAPILIRDI'
Patlamada ağır yaralı olarak hastaneye kaldırılan, TMO'da montaj işlerini yaptığını belirten M.Ç. ise tedavisinin tamamlanmasının ardından ifadesi alındı. Şikayetçi olan M.Ç., "Olay günü işe geldik. 2'nci katta bulunan ve onarılacak yere çıkmadan önce giriş katta bulunan boşluk kısmına parça attık. Parçayı atmamızın sebebi, yukarıda meydana gelebilecek bir kıvılcımın aşağı düşmesini engellemek ve olası bir yangın ve patlamanın önüne geçmektir. Benim siloda çalıştığım dönemlerde her gün olmasa da onarım işlemleri esnasında kaynak yapılırdı. 2'nci kattaki işimiz bittikten sonra TMO görevlisi, İ. isimli ustaya 4'üncü kata çıkmamızı söyledi ve İ. isimli kişi de bize malzemeleri 4'üncü kata çıkarmamızı söyledi. İ. isimli usta onarılacak yerin ölçüsünü aldı ve aşağıda parça kesimi yaptı. E. ve ben parçayı alarak 4'üncü kata çıktık, ben de yerine vidaladım ancak bu katta kaynak işi yapılmadı" dedi.
'TMO BİZE SADECE EMNİYET KEMERİ VERDİ'
Söylenmesi üzerine 6'ncı kata çıktıklarını orada önce vidalama sonra da kaynak yaptıklarını, 7'nci kata çıktıklarında herhangi bir makine çalıştırmadıklarını, makineleri prize takmadıklarını belirten M.Ç., çok yüksek sesli patlamanın meydana geldiğini belirtti. M.Ç., "Patlamanın meydana geldiği anda herhangi bir kaynak ve spiralleme işlemi yapılmadı. İfademde belirttiğim üzere 2'nci ve 6'ncı katta küçük çaplı kaynak işlemleri yapıldı. Taşeron firma tarafından bize verilen yangın söndürme tüpü yanımızdaydı ve yangın söndürme battaniyesini de yere sermiştik. TMO yetkilileri tarafından bize sadece emniyet kemeri verildi. Katlarda yangın tüpü bulunduğu için TMO yetkilileri, bize ekstra yangın tüpü ve battaniye vermedi" dedi. Aktarım-boşaltım işlemi hakkında da konuşan M.Ç., "Benim çalıştığım dönemde aktarım veya boşaltım işlemi devam ederken; hiçbir çalışma yapılmadı. Hatta bizim çalışma yapacağımız zamanlarda sistem tamamen dururdu" diye konuştu.
PATLAMANIN OLUŞ ŞEKLİ DE RAPORDA
Tüm aşamaları inceleyen bilirkişi heyeti, patlamanın meydana geliş anını raporda sıraladı. Raporda, "Yanmanın 5’inci katta başladığı, tozlu ortamın ilk alevlenmesi ile birincil patlama oluştuğu, alevin asansör içindeki yoğun tozu tutuşturduğu, asansörlerin baca görevi görerek, alevi her bölgeye taşıdığı, patlama sonrasında oluşan titreşimin bölgede tozu havalandırdığı, havalanan tozun patladığı, yatay taşıyıcıların patlamayı beton kule içine taşıdığı, beton kule içindeki tozun patlamasıyla oluşan yanma ve basıncın, beton kuleden beton silo altına sirayet ettiği, bu aşamada silo altındaki yatay taşıyıcılar içindeki tozların ve beton silo altındaki tozların da patlayarak çok büyük bir basınç oluşturduğu, bu çok büyük basıncın da silo alt duvarlarının yıkılmasına neden olduğu, bu ağır tahribatın beton kule ara katlardaki odalar içinde de mevcut olduğu anlaşılmıştır. Hububatın bulunduğu beton silolar içerisinde ise patlama olduğuna yönelik bir işaret olmadığı görülmüştür" ifadeleri yer aldı.