Maden faciası soruşturması; 355 kez alarm seviyesine rağmen tedbir alınmadı
Bartın Emniyet Müdürlüğü, Amasra ilçesinde yaşanan maden faciasıyla ilgili 270 sayfalık soruşturma dosyası hazırladı. Dosyada, patlama anına kadar metan gazı, karbonmonoksit ve vantilatör değerlerine yer verilerek, 355 kez alarm seviyesinde değerlerin gösterdiğini, tedbir alınmadığı değerlendirildi.
Amasra'da 14 Ekim'de yaşanan maden faciasında 42 kişinin yaşamını yitirmesiyle ilgili yürütülen soruşturma kapsamında gözaltına alınan 24 kişiden, aralarında Türkiye Taşkömürü Kurumu Amasra Müessese Müdürü Cihat Özdemir’in de bulunduğu 8 kişi tutuklandı. Soruşturma kapsamında Amasra İlçe Emniyet Müdürlüğü’nün hazırladığı 270 sayfalık dosyada kazaya ilişkin detaylara yer verildi. Raporda, olaydan yaklaşık 1 ay önce yaşanan işleme değinilerek, şu ifadelere yer verildi:
"16 Eylül günü saat 17.54'te yapılan telefon görüşme kayıtlarının çözümlemesi yapılan görüşmelere göre eksi 320 kalın damarda lağım atma işlemi gerçekleştiği anlaşılmış, eksi 320 kalın damara en yakın metan gazı ölçüm sensöre ait metan gazı verileri incelendiğinde, lağım atma işleminin yapıldığı esnada metan gazı değerinin yüzde 1 seviyesinden fazla olduğu, buna rağmen lağım atma işlemi gerçekleştirildiği, bu sebepten dolayı çalışanların can güvenliğinin tehlikeye atıldığı değerlendirilmiştir. Yine ses kayıtlarından anlaşılacağı gibi lağım atma işlemi öncesinde merkezi gaz izlemeye bilgi verilmediği anlaşılmıştır. Aynı görüşmenin devamında gaz izleme merkezi ile maden içindeki tespit edilemeyen görevli arasında vantüpün geride olmasından kaynaklı metan gazının yükseldiğinin, bir vantüp daha çekilmesi gerekliliğinden bahsetmiştir."
DEĞERLER 355 KEZ ALARM DÜZEYİNE ULAŞMIŞ
Dosyada patlama anına kadar oluşan metan seviyeleri ise şöyle belirtildi:
"Metan gazı değerlerinin 14 Ekim 2022 günü patlama anına kadar toplamda yüzde 1 ikaz seviyesini 85 kez geçtiği, yüzde 1,5 alarm seviyesini 5 kez geçtiği, karbonmonoksit değerlerinin 14 Ekim 2022 günü patlama anına kadar toplamda 25 ppm ikaz seviyesini 47 kez geçtiği, 50 ppm alarm seviyesini 13 kez geçtiği, havalandırma vantilatörü değerlerinin 13 Ekim 2022 saat 23.43 ile 14 Ekim 2022 saat 18.09 zaman aralığında 53 kez ikaz seviyesinde değerleri gösterdiği, 355 kez alarm seviyesinde değerleri gösterdiği göz önünde bulundurulduğunda, tedbir alınmadığı değerlendirilmiştir."
OCAĞA GİREN ÇIKAN PERSONELE YETERLİ DENETİM YOK
Maden ocağındaki personelin azlığına dikkat çekilerek, ocağa giriş kaydı olduğu halde çıkış kaydı olmayan personellerin bulunduğu ya da giriş kaydı olmayan personelin çıkış kaydı olduğuna dikkat çekilerek, "İş güvenli kapsamında zafiyet oluşturduğu ve hangi personelin ocağı girip çıktığı konusunda yeterli denetimin olmadığı tespit edilmiştir" denildi.
KAĞIT ÜZERİNDE EĞİTİM ALMIŞLAR
Dosyada, ölen maden işçisinin eşine söylediği ifadelere de yer verildi. İşçinin eşine oksijen maskesi takma eğitimini almadıkları halde kağıt üzerinde almış gibi göstererek imzalattıklarını söylediği belirtilirken, yaralı kurtulan bir madencinin de en son eğitimin işe girdiği 3,5 yıl önce yapıldığı, bir daha meslek içi eğitime tabi tutulmadıklarını ve olay anında oksijen tüpünü deneme yoluyla kullandığını beyan ettiği ifade edildi.
FAN ARIZASINA YER VERİLDİ
Dosyada, patlamadan önce maden ocağında havalandırma arızasına ilişkin tutanak tutulduğu belirtilerek, "Patlamanın gerçekleştiği kısmında bulunan fanın çalışmadığı, bir gün öncesinden itibaren sürekli uyarı ve alarm kayıtlarının olmasına rağmen tamir edilmeden patlatma yapıldığı tespit edilmiştir" denildi.
METAN GAZININ YÜKSELMESİNE RAĞMEN TAHLİYE YAPILMAMIŞ
Madencilerin kullandığı 17 adet el detektörünün gaz ölçümlerine, metan gazı yükseldiği anlarda aralarında yapılan telefon görüşmelerine de yer verildi. Bu kayıtların birinde, "16 Eylül 2022 günü saat 17.50 sıralarında metan gazı değerinin 2,29 değerine ulaştığı, fakat herhangi bir tahliye işlemi gerçekleştirildiğine dair telefon görüşme kaydının olmadığı anlaşılmıştır" denildi.
'KARAR TEKNİK VERİLERE GÖRE DEĞİL'
Dosyanın sonuç bölümünde şu ifadelere yer verildi:
"Ayrıca geriye dönük ani karbonmonoksit ve metan değerlerindeki yükselme değerleri incelendiğinde çeperleri/artıkları temizleme için yapılan küçük patlatmalar yapıldığı anlaşılmıştır. Bahse konu bu 1-2 dinamit lokumu ile yapılan çeperleri temizleme patlatmaları, dinamit patlatma güvenliği açısından risk içermektedir. Bu işlemin kararı teknik verilere göre değil, barutçu ve işçilerin değerlendirmesine bırakıldığı, rutin bir işlem haline dönüştürüldüğü ifadelerden anlaşılmaktadır. Bu durum yönetimsel bir analiz eksikliği ve ihmalidir"